Gastbeitrag von Fachmakler Frank Dietrich: Versichern ...

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Gastbeitrag von Fachmakler Frank Dietrich: Versichern heißt verstehen. Eine weitere Absurdität? Kostenerstattungsprinzip für GKV Versicherte.

23.07.2017

Schriftwechsel mit dem Anbieter

Wir stellten die Frage an die DKV und wollten gerne wissen, in welcher Höhe die Kosten in der Privatklinik übernommen werden. Ist es eine 100-prozentige Kostenerstattung frei der Abrechnungsmodalitäten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder gibt es dann doch Begrenzungen? Der Maklerbetreuer erhielt Nachricht, der er weiterleitete:

Hallo Herr XXXXXXX,

vielen Dank für die Anfrage. Die Beantwortung kann ich nicht adhoc durchführen, zumal Ihr Vertriebspartner juristisch genaue Angaben benötigt.

Das Unternehmen PremiumCircle ist hierfür ja bekannt.

Sobald mir eine Antwort vorliegt, informiere ich Sie. Da unser zuständiger juristischer Ansprechpartner allerdings derzeit Urlaub hat, verzögert sich unser Feedback dazu.

Hierfür bitte ich um Verständnis.

Wir erhielten tatsächlich nach erst vier Wochen eine "Antwort". Die Juristen waren im Urlaub, so die Erklärung. Allerdings mussten wir daran zweifeln, ob man die Frage verstanden hatte oder auch verstehen wollte.

....die Leistungen des Tarifs BMG bei stationärer Heilbehandlung sind in Teil 1 Nr. 4 der AVB geregelt. Danach gilt für die allgemeinen Krankenhausleistungen immer ein Erstattungsprozentsatz von 100%.

„Wir ersetzen die nach Vorleistung oder Ablehnung durch die GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für:

4.1 Allgemeine Krankenhausleistungen zu 100%.“

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, d.h. wir unterscheiden nicht zwischen Kliniken, die nach KHEntgG bzw. BPflV abrechnen und Krankenhäusern, die das nicht tun.

4.9 Welche Krankenhäuser kann die versicherte Person wählen?

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen. Sie müssen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen.“

Antwort:

.......... vielen Dank für die Beantwortung der Fragen zum Thema BMG an Herrn Dietrich und Herrn Mocho. Leider sind damit die Fragen nicht wirklich geklärt.

Sie schreiben von "Allgemeinen Krankenhausleistungen" und der Erstattung von immer 100 %. Was in ihren Augen sind die "Allgemein Krankenhausleistungen", wenn sie sich nicht an den Regularien, die in den Versorgungskrankenhäusern bestehen, orientieren? Gemeint sind die Bundespflegesatzverordnung und das Krankenhausentgeltgesetz. Mit dem Wahltarif Chefarzt/Zweibettzimmer ist die Gebührenordnung bis zum Höchstsatz versichert. Damit ist der Arzt bezahlt, nicht aber das Krankenhaus. Vermutlich meinten sie die 100 % auch in Privatkliniken zu zahlen, die in solchen Versorgungskrankenhäusern anfallen. Richtig?

Der nächste Punkt, der zu interpretieren wäre, ist das Wording „erstattungsfähigen Aufwendungen“. Die Korrespondenz endete Mitte Juni. Ob die Juristen schon wieder im Urlaub sind?

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