Gastbeitrag von Fachmakler Frank Dietrich: Versichern ...

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Gastbeitrag von Fachmakler Frank Dietrich: Versichern heißt verstehen. Eine weitere Absurdität? Kostenerstattungsprinzip für GKV Versicherte.

23.07.2017

Gastbeitrag von Fachmakler Frank Dietrich: Versichern heißt verstehen. Eine weitere Absurdität? Kostenerstattungsprinzip für GKV Versicherte. © FRANK DIETRICH.FACHMAKLER.

Was war passiert? Vor einiger Zeit rief mich ein Kollege an und teilte mir fast ungläubig mit, dass die DKV einen Tarif mit stationärer Kostenerstattung für GKV Versicherte am Markt hätte. Diese würden sogar in Privatkliniken leisten. Dieses Produkt wurde von seinem Maklerbetreuer in höchsten Tönen gelobt. Welche Kosten aber werden in diesen Kliniken erstattet und wovon hängt das ab? Wenn die Ausschließlichkeit spricht, sollte man vorsichtig sein.

Was wir in dem Tarif "BestMed Kombitarife zur GKV BMG / 0-3" zu lesen fanden, passte zu unserer bisherigen Erfahrung mit dem Versicherer. Wir wollen uns hier lediglich auf die Leistung des  stationären Bereiches beziehen.

(Auszug)

  • 100 % für allgemeine Krankenhausleistungen
  • 100 % für die privatärztliche Versorgung, einschließlich Chefarzt
  • 100 % für das Zweibettzimmer, 60 % für das Einbettzimmer, wenn das Zweibettzimmer Regelleistung ist.
  • Bis zu 80 € Ersatztagegeld wenn die wahlärztliche Behandlung und/oder dass Ein-/Zweibettzimmer nicht in Anspruch genommen wird.
  • 100 % für den Transport zum und vom Krankenhaus

Weitere Konkretisierung finden sich dann weiter hinten im § 4 ff. der Tarifbestimmungen.

„Die Höhe unserer Leistung hängt von einer etwaigen Vorleistung der GKV ab. Rechnung müssen Sie daher zunächst bei der GKV einreichen [....]. Anschließend reichen Sie uns die Rechnungen zusammen mit der Leistungsabrechnung der GKV ein".

Die auf der Tonspur übermittelte Werbebotschaft des Maklerbetreuers wird hier bereits erstmals gegen die Wand gefahren. Heißt es doch in den Bestimmungen, dass bei bestimmten stationären Einrichtungen eine vorherige schriftliche Zusage einzuholen ist. Damit ist es eine "Kannbestimmung", die keinen verlässlichen Wert darstellt. Die Ausnahmen, bei Unfall oder bei einer akuten Erkrankung während des Aufenthalts in einer solchen Einrichtung (nach dem man dann nur mit schriftlichen Zusage dort hineingekommen ist), locken niemanden wirklich hinter dem Ofen hervor. Dieselbe Zusage gilt bei stationärer Psychotherapie oder auch Entziehungsmaßnahmen.

Versorgungskrankenhäuser und Privatkliniken

Viel interessanter aber war der Hinweis im § 4.1 das "Allgemeine Krankenhausleistungen" zu 100 % übernommen werden. Was ist damit genau gemeint? Immerhin hat der Versicherte die Wahl zwischen allen stationären Einrichtungen, die einer ständigen ärztlichen Betreuung unterliegen und die Krankenakte führen. Wie allen bekannt, unterscheidet sich die Privatklinik oftmals in ihrer Art der Abrechnung. Sie unterliegt nicht den Regularien des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, gemeint sind die Bundespflegesatzverordnung, die Fallpauschale und das Krankenhausentgeltgesetz. Da sich auch in der Vergangenheit viele private Krankenversicherer in der Vollkostenversicherung dahin gehend nicht klar äußerten, ob sie die anfallenden Kosten nun tragen, begrenzt erstatten oder sogar nicht leisten, wollten wir Klarheit. Entsprechend der Werbung, wenn es um versichern und verstehen geht, wollten wir Klarheit für den Verbraucher. Vermutlich suggeriert man in der Werbung eine komplette Kostenübernahme, reduziert diese dann aber auf den Teil der Kosten, die in einem Versorgungskrankenhaus getragen worden wären. Vermutlich!

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